Прикрепление к поликлинике

Порядок прикрепления

– Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ “ДГП № 91 ДЗМ”, либо на портал mos.ru;

– Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП № 91 в часы работы поликлиники и подает заявление в письменном виде на стойку информации на 1 этаже:

    • Амбулаторный центр (ДГП № 91) – ул. Академика Миллионщикова, д. 22;
    • Филиал №1 – ул. Затонная, д. 11 корп. 1;
    • Филиал №2 – ул. Лестева, д. 5;
    • Филиал №3 – Коломенская набережная, д. 14, корп. 2;

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов

  • Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);
  • Полис ОМС ребенка;
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя.

Сотрудник ДГП № 91, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законного представителя ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку. 

Образец заявление на прикрепление к ГБУЗ "ДГП № 91 ДЗМ" (скачать в формате *.pdf)


 Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 01.01.2010

Пол


Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, г. Москва

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Академика Миллионщикова, дом 111, квартира 2323

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 01.01.1990

Номер телефона
Например, +7 (999) 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 01.01.1990 г., ОВД по району Нагатино Садовники г. Москвы

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что ознакомлены с политикой обработки и защиты персональных данных. Мы не храним данные, полученные из этой формы.